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診療時間
月
火
水
木
金
土
日
8:30-13:00
○
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○
○
○
×
14:30-18:00
○
〇
△
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×
×
第一希望日
第一希望時間
8:30
8:45
9:00
9:15
9:30
9:45
10:00
10:15
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10:45
11:00
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12:00
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16:45
17:00
17:15
17:30
水・土は8:30-13:00までの診療となります
第二希望日
第二希望時間
8:30
8:45
9:00
9:15
9:30
9:45
10:00
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第三希望日
第三希望時間
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名前
電話番号
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性別
男性
⼥性
当院での受診歴
はじめて
通院中
前回の通院から6ヶ⽉以上経過
どうなさいましたか？
⻭が痛い・しみる
詰め物・かぶせ物が取れた
⻭をきれいにしたい
⻭科検診
⻭を⽩くしたい
⻭をクリーニングしたい
あごが痛い
予防⻭科
⻭ぐきが腫れた
⼊れ⻭が合わない・壊れた
⼝臭が気になる
希望する担当医
院長
副院長
希望なし
治療に対する希望
悪いところは全部治したい
今痛むところだけ治したい
最も良い⽅法で治したい
より良い治療法があれば説明してほしい
治療期間を短くしたい
痛みが苦⼿なので治療⽅法を相談したい
その他
その他ご希望
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